Registrasi

FORMULIR REGISTRASI CALON MITRA MILAGROS 

Form ini hanya perlu diisi apabila Anda akan mendaftar menjadi Mitra Milagros sehingga bisa mendapatkan diskon produk & bonus RO pada pembelian kedua dst. dan atau menjalankan bisnis Milagros.

Silahkan diisi dengan lengkap dan benar. Selanjutnya Anda akan dihubungi oleh calon sponsor Anda. Silahkan ikuti arahan yang diberikannya.

Sementara bagi Anda yang hanya ingin mendapatkan produknya saja dan merasa tidak perlu memanfaatkan hal lainnya, Anda tidak perlu mengisinya, cukup dengan cara memesannya langsung melalui agen Milagros berikut :

Nama : Jajang Waluya, No Kontak : 081214731349

Username* :
Password* :
Nama Lengkap* :
Email* :
No. Handphone* :
No. KTP* :
Jenis Kelamin* :
Tempat Lahir* :
Tgl/bln/thn Lahir (misal : 17/8/1945)* :
Alamat Lengkap* :
Kab./Kota* :
Nama Pewaris :
Hubungan Dengan Pewaris :
Nama Bank :
No. Rekening Bank :
Nama Pemilik Rekening :

Powered by : Cafe Bisnis Online

Catatan :
(*) Wajib diisi.
Alamat harap dilengkapi juga dengan nama desa atau kelurahan serta kecamatan.
Gunakan : mitra@mitramilagros.com jika Anda tidak memiliki alamat email.