Registrasi

FORMULIR REGISTRASI CALON MITRA MILAGROS 

Silahkan diisi dengan lengkap dan benar. Instruksi selanjutnya akan dikirimkan melalui email & nomor HP Anda. Pastikan Anda telah membaca KESEPAKATAN pendaftaran yang ditetapkan. Jika belum membacanya, silahkan KLIK DISINI.

Username* :
Password* :
Nama Lengkap* :
Email* :
No. Handphone* :
No. KTP* :
Jenis Kelamin* :
Tempat Lahir* :
Tgl/bln/thn Lahir (misal : 17/8/1945)* :
Alamat Lengkap* :
Kab./Kota* :
Nama Pewaris :
Hubungan Dengan Pewaris :
Nama Bank :
No. Rekening Bank :
Nama Pemilik Rekening :

Powered by : Cafe Bisnis Online

Catatan :
(*) Wajib diisi.
Alamat harap dilengkapi juga dengan nama desa atau kelurahan serta kecamatan.
Gunakan : mitra@mitramilagros.com jika Anda tidak memiliki alamat email.

ATAU